Email
Password :
REGISTER MEMBER BARU
Lupa Password
 
Managed by :
Permata Harapan
www.indocancer.com


 
Search
 
KANKER
 
Serviks Uteri
Ovarium
Endometrium
Payudara
Leukemia
Kanker Lain
 
 
  LINK
 
ESGO (European Society of Gynecology Oncology)
IGCS (The International Gynecologic Cancer Society)
DoctorHandbook.com
INASGO ( Indonesian Society of Gynecologic Oncology )
ASGO (Asian Society of Gynecologic Oncology)
 
 
 
  STATISTIK

Page Views : 3646884

 
 
KANKER
 
 
PENYAKIT TROFOBLAS GESTASIONAL

Perjalanan Penyakit,Klasifikasi dan Diagnosis
Penyakit trofoblas gestasional atau Gestational trophoblastic disease (GTD) merupakan sebuah spektrum tumor-tumor terkait, termasuk mola hidatidosa, mola invasif, placental-site trophoblastic tumor dan koriokarsinoma, yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis.Menurut FIGO,2006 istilah Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) atau Penyakit tropoblas ganas (PTG) menggantikan istilah istilah yang meliputi chorioadenoma destruens, metastasizing mole, mola invasif dan koriokarsinoma. (1)             Molahidatidosa, berdasarkan morfologi, histopatologi dan kariotyping dibedakan menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial.Sejumlah 15-28% molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG.(2-3)Diagnosis PTG dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histologi.Diagnosis PTG ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar β HCG. Banyak kriteria diagnosis untuk menegakkan PTG. Pemeriksaan histologi seringkali tidak dimungkinkan karena penderita pada umumnya berusia muda yang masih membutuhkan fungsi organ reproduksi.Staging klinik menurut Hammond menyatakan PTG terbagi 2 yaitu PTG tidak bermetastasis dan PTG bermetastasis. PTG bermetastasis terbagi risiko rendah dan risiko tinggi. Faktor risiko tinggi bila kadar HCG urin >100.000 u/ml atau kadar HCG serum >40.000 u/ml, interval lebih dari 4 bulan, bernetastasis ke otak atau hati, kegagalan kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan aterm.(4)Sedangkan menurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO) menetapkan bebrapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG yaitu5: 1.        Menetapnya kadar B HCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih (misalnya hari 1,7, 14 dan 21) 2.        Kadar B HGC meningkat pada selama tiga minggu berturut-turut atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14) 3.        Tetap terdeteksinya B HCG sampai 6 bulan pasca evakuasi mola. 4.        Gambaran patologi anatomi adalah koriokarsinoma Secara histopatologis pembakuan istilah yang dianjurkan WHO adalah sebagai berikut:
1.
      Molahidatidosa : terbagi menjadi molahidatidosa komplit dan parsial
2.
      Mola invasif      : berupa gambaran hyperplasia trofoblas dan gambaran yang menyerupai  jaringan plasenta. Pada pemeriksaan imnuhistokimia dapat diketahui  bahwa mayoritasadalah sel trofoblas intermediet.Mola invasif dibedakan dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili.
3.
      Koriokarsinoma gestasional : Karsinoma yang berasal dari jaringan trofoblas dengan elemen sitotrofoblas dan trofolas.
4.
      Placental site trophoblastic tumor (PSST)                            Berasal dari tempat melekatnya plasenta dan mayoritas adalah sel tropoblas intermediet.(6) 

Stadium dan Skoring Prognosis  
         
Pembagian staging FIGO 1982 bersifat sederhana, mengacu pada hasil pemeriksaan klinis dan pencitraan, misalnya foto thorak.Tabel I : Staging klinis menurut FIGO

Stadium 1

Tumor trofoblastik gestasional terbatas pad korpus uteri
Stadium IITumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina, namun terbatas pada struktur genitalia.
Stadium IIITumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan atau tanpa metastasis di genitalia interna.
Stadium IVBermetastasis ke tempat lain
                                   Ada beberapa sistem yang digunakan untuk mengkategorikan penyakit trofoblas ganas. Semua sistem mengkorelasikan antar gejala klinik pasien dan risiko kegagalan pada kemoterapi. Sistem Skoring FIGO tahun 2000 merupakan modifikasi  sistem skoring WHO.    Tabel II : Skoring  faktor risiko menurut FIGO (WHO) dengan staging FIGO 

Skor faktor risiko menurut FIGO (WHO) dengan staging FIGO

 0 1 2 4
Usia    < 40      >=40--
Kehamilan sebelumnya    MolaAbortusAterm-
Interval dengan kehamilan tersebut (bulan)            <4           4-6                7-12              >12
Kadar hCG sebelum terapi (mIU/mL)   < 103    103-104    >104-105      >105
Ukuran tumor terbesar, termasuk uterus-3-4> 5 cm-
Lokasi metastasis, termasuk uterusParu-paruLimpa, ginjalTraktus gastrointestinalOtak, hepar
Jumlah metastasis yang diidentifikasi-1-45-8>8
Kegagalan kemoterapi sebelumnya--Agen tunggalAgen multipel
  
Degenerasi Maligna
   
        
Patofisiologi degenerasi ganas pada molahidatidosa belum diketahui seluruhnya. Sejumlah 15-28% molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG.Tiga aktifitas yang penting dari sel trofoblas adalah :
1.
      Proliferasi
2.
      Apoptosis
3.
      Invasi
Terdapat kesamaan antara mola dan koriokarsinoma, yaitu terdapat peningkatan ekspresi c-myc, c-fms dan bcl2. Perbedaanya adalah pada koriokarsinoma mengalami peningkatan ekspresi Ki167 dan p53.Risiko keganasan pasca molahidatidosa antara lain adalah sebagai berikut :
-
          Umur : umur belasan atau diatas 35 tahun adalah salah satu faktor risiko keganasan
-
          Kadar  β HCG praevakuasi : 25 % pasien dengan kadar β  HCG >100.000 IU/L mengalami degenerasi ganas, sedangkan bila diwah nilai tersebut hanya sebesar 7 %.
-
          Besar Uterus : Besar uterus parallel dengan kadar  β HCG. Molahidatidosa  dengan besar uterus > 20 minggu merupakan risiko degenerasi ganas. -          Faktor genetik : Molahidatidosa dengan kromosom 46 XX mempunyai risiko  Keganasan yang lebih rendah dinading dengan kromosom 46XY.-           Kadar Vitamin A : Kadar retinol pasien molahidatidosa lebih rendah dibanding kehamilan normal. Pada kasus kasus yang berdegenerasi ganas didapat  kadar vitamin A dibawah normal.
-
          Aktifitas Imunologik : aktifitas imunologik pada pasien degenrasi keganasan menurun berdasar evaluasi hitung limfosit, T helper, T sitotoksik.(4,7) 

Invasi dan Metastasis  
     
Sel trofoblas, baik pada kehamilan normal atau pada molahidatidosa, mola persisten ataupun koriokarsinoma mempunyai kemampuan untuk melakukan invasi. Kadar angiogenin merupakan salah satu petanda / marker untuk mengetahuiaktifitas invasi sel.        Sel trofoblas intermediate merupakan bagian yang berhubungan dengan jaringan maternal, sehingga mempunyai kemampuan untuk invasi. Pada lahidatidosa persisten dan koriokarsinoma, didapatkanpeningkatan yang tinggi dari angiogenin dengan kadar melebihi nilai batas 711 g/ml.Invasi pada molahidatidosa terjadi pada miometrium sehingga dapat menimbulkan risiko perforasi dan perdarahan intra abdomen.(2,4)Mochizuki mengemukakan bahwa mola invasive sebagain besar terjadi pada 6 bulan pasca evakuasi. Walaupun jarang nimbulkan metastasis, pengelolaanya sama seperti koriokarsinoma. 
 Laboratorium dan Pencitraan  
      
Pemeriksaan  β HCG merupakan merupakan cara yang paling bermanfaat baik untuk diagnosa  ataupun pemantauan pada pasien dengan penyakit trofoblas. Human chorionic gonadothropin  adalah hormon glikoprotein yang dihasilkan plasenta. hCG mempuyai dua rantai asal amino α  dan β. Rantai α mirip dengan rantai α darihormon FSH, LH dan TSH.        Kadar  β HCG mempengaruhi pada degenerasi keganasan pasca evakuasi molahidatidosa.Pemeriksaan laboratorium penunjang lain meliputi hematologi, fungsi liver dan ginjal serta pemeriksaan FT4, TSHS diperlukan bila secara klinis diduga terdapat komplikasi hipertiroid. Growdon dkk melaporkan bahwa  batas kadar >199 mIU/ml pada minggu ke 3 sampai ke 8 berhubungan dengan peningkatn risiko 35% menjadi PTG. (8)        Pencitraan yang  penting dalam tatalaksana penyakit trofoblas adalah foto thorak. Pemeriksaan ultrasonografi – color Doppler saat ini merupakan pemeriksaan baku untuk membantu menetukan diagnosis penyakit trofoblas gestasional.Gambaran Neovaskularisasi menunjang diagnosis koriokarsinoma serta dapat untuk melihat penetrasi pada miometrium atau organ sekitar uterus.(6) Gambaran lain yang dievaluasi adalah perubahan tahan vaskuler denga mengukur resistance indeks (RI) dan pulsaltility indeks (PI).

 Modalitas Terapi : Kemoterapi, Operasi dan Radioterapi        Tatalaksana  PTG adalah berdasarkan staging dan skoring. Kemoterapi adalah  modalitas utama pada pasien dengan PTG.Angka keberhasilan terapi pada PTG risiko rendah adalah 100% dan lebih dari 80% pada PTG risiko tinggi (3). Andrijono, melaporkan angka keberhasilan terapi pada PTG nonmetastasis 95,1%, risiko rendah 83,3% , risiko tinggi hanya 50 % dengan angka kematian karena PTG berkisar 8-9%.(9)        Kemoterapi pada PTG risiko rendah adalah kemoterapi tunggal, dengan pilihan utama Methotrexate. Kemoterapi tunggal lain yang dapat digunakan adalah Dactinomycin.Sedangkan pada PTG risiko tinggi menggunakan kemoterapi kombinasi diberikan kombinasi EMA-CO (etoposide,methotrexate,actinomycin,cyclophosphamaide dan oncovin) sebagai terapi primer atau menggunakan kombinasi ME ( Metothrexate, Etoposide ), EP ( Etoposide, Cisplatinum)            Evakuasi molahidatidosa dilakukan sesaat setelah diagnosis ditegakkan,hal didasarkan perhitungan bahwa evakuasi dilakukan untuk menghindari abortus mola sehingga perlu tingakan akut, menghindari komplikasi hipertiroid atau perforasi serta untuk memperoleh jaringan untuk diagnosis histopatologi. Dengan perkembangan kemoterapi yang mempunyai angka keberhasilan terapi yang tinggi, kuretase cukup dilakukan satu kali        Histerektomi dilaporkan dilakukan pada kasus molahidatidosa usia tua dan terbukti mengurangi angka kematian dari koriokarsinoma.Histerektomi juga dilakukan pada keadaan darurat pada kasus perforasi,pada kasus metastasis liver, otak yang tidak respon terhadap kemoterapi serta pada kasus PSTT.            Penyakit trofoblas gestasional adalah radiosensitive, karena radiasi mempuyai efek tumorosidal serta hemostatik, Radioterapi dapat dilakukan pada metastasis otak atau pada pasien yang tidak bisa diberikan kemoterapi karena alasan medis.

 
Prognosis   
    
Secara umum prognosis pasien adalah baik. Overall survival  pasien dengan PTG risiko tinggi adalah 61,6% s/d 80 %. Survival sangat tergantung pada kadar β HCG pada saat mulai terapi sekunder dan lokasi metastasis.            Rekurensi PTG non metastasis 2,5 %, PTG bermetastasis risiko rendah 3,7 % dan rekurensi terjadi pada 36 bulan.Faktor yang menyebabkan kurangnya keberhasilan terapi adalah :1.            Kurang pengawasan pasca kemoterapi 2.            Staging yang tidak adekuat 3.            Pengobatan awal yang tidak adekuat 4.            Pemberian kemoterapi interval terlalu lama Hal lain yang perlu mendapatkan perhatian adalah sistem rujukan serta adanya pembagian yang baik tentang kompetensi serta pemilahan fasilitas pelayanan berdasar diagnosis yang ditegakkan.



 




   

Home | Profile | Forum | Konsultasi | Kontak Kami | Donasi |

Copyright © 2008 indocancer.com. All rights reserved